Набряк спинного мозку і його лікування

Набряк спинного або головного мозку — термін, під яким розуміють патологічний процес, при якому відбувається накопичення надлишкової рідини в клітинах і міжклітинному просторі, з-за чого відбувається збільшення об’єму мозку. Слід зазначити, що в медичній літературі цей термін взагалі відсутній, тому немає єдиного його опису. Раніше ця патологія називалася «набряком і набуханням мозку», основними проявами якого були здавлювання і розсовування надлишкової рідиною клітин, з-за чого порушувався транспорт кисню і обмін речовин, що призводило до загибелі клітин. Але «чистої» формулювання терміна «набряк» немає і донині.

При цьому виділений цілий ряд різних видів набряку, класифікація яких проводиться у відповідності з причинами його розвитку. Так, розрізняють травматичний, токсичний, пухлинний, післяопераційний, ішемічний, запальний і гіпертензивний набряк мозку.

Про класифікації за патогенезом

Патогенез різних видів набряку може бути різним. У такій класифікації виділяють три основних види — вазогенный, цитотоксичний та інтерстиціальний.

Вазогенный набряк практично повністю залежить від порушень проникності ГЕБ (гемато-энцефалического бар’єру), який у нормальному стані не повинен пропускати позитивно заряджені іони, основним завданням яких є забезпечення осмотичного тиску. Таким чином ГЕБ регулює вміст міжклітинної води. Якщо ж ГЕБ стає проникним, то накопичення води в тканинах мозку буде збільшуватися при підвищенні кров’яного тиску в капілярах і зменшуватися при його падінні. Набряк такого типу зустрічається при розвитку пухлин мозку, мікроемболії судин, оклюзії сонних артерій і т. п.

Взагалі цей тип набряку зустрічається найчастіше, а причиною його розвитку зазвичай стає підвищення проникності капілярів, через стінки яких просочуються білки в позаклітинний простір, а за ними проходить вода. Характерно і те, що судини стають проникними для контрастних речовин, які використовуються при магнітно-резонансної та комп’ютерної томографії, завдяки чому досить швидко виявляється вогнище ішемії.

Цитотоксичний набряк передбачає «набухання» мозку, яка передбачає збільшення кількості внутрішньоклітинної води. Морфологічно це проявляється появою набряку астроцитів, які прилягають до кровоносних судинах. При цьому тіла нейронів не страждають від набухання до того моменту, поки не відбувається повна загибель гліальних клітин, які їх оточують. Такий тип набряку зазвичай розвивається відразу після травми мозку, яка може відбутися при гіпоксії, наприклад. Через зниження метаболізму порушується робота клітинної мембрани, що призводить до накопичення в клітині натрію, після чого в клітині починає накопичуватися вода.

Причиною розвитку інтерстиціального набряку зазвичай є гідроцефалія. В цьому випадку із-за порушень відтоку спинномозкової рідини починає підвищуватися тиск в шлуночках головного мозку. Це тиск і призводить до того, що починається швидка фільтрація води в тканину мозку.

Прояви і симптоми набряку мозку

Потрібно відзначити, що зазвичай клінічна картина при такому процесі практично завжди однакова незалежно від патогенезу. Вона звичайно складається з трьох груп симптомів — стовбурових, вогнищевих та синдрому внутрішньочерепної гіпертензії.

Стовбурова симптоматика може проявляти себе порушеннями кровообігу, дихання, спостерігається пригнічення реакції зіниць. Симптоми даного типу є жизнеугрожающими.

Але в першу чергу проявляється саме синдром внутрішньочерепної гіпертензії, який розвивається із-за швидкого збільшення кількості рідини в площині черепа, яка є закритим простором, а значить, відбувається підвищення тиску рідини на мозок, що проявляється характерною головним болем, яка, по відчуттях, «розпирає» череп зсередини. Така біль супроводжується нудотою і блювотою, яка виникає в моменти найбільшої інтенсивності больових відчуттів, знижується рівень свідомості. Якщо внутрішньочерепна гіпертензія існує досить довго, то вона стає добре помітною на рентгенограмах — відзначається остеопороз спинки турецького сідла, посилення пальцевих вдавлень і т. д.

Вогнищева симптоматика проявляється в тих випадках, коли набряк локалізується в окремих областях мозку, з-за чого порушується їхня робота і випадає надані їм функції.

Лікування набряку мозку

Усунення обговорюваної проблеми — одна з найскладніших завдань для будь-якого, навіть самого кваліфікованого лікаря. Ситуація ускладнюється тим, то в даному випадку «на кону стоїть життя пацієнта і неправильні дії можуть призвести до його смерті.

Основне завдання лікаря в гострий період хвороби полягає у відновленні нормального рівня ЦПД (церебрального перфузійного тиску), оскільки саме від нього залежить надходження необхідних речовин до нейронів і достатність кровопостачання. При обговорюваної проблеми ми маємо підвищений внутрішньочерепний тиск, що знижує ЦПД з усіма витікаючими наслідками. Для усунення високого внутрішньочерепного тиску вживаються такі заходи:

• підтримують оксигенацію;
• усувають і попереджають появу ноцицептивных і больових реакцій
• усувають судоми і рухове збудження;
• підтримують нормальну температуру тіла;
• призначають діуретики;
• проводять помірну гіпервентиляцію;
• усувають причини, які порушують відтік з порожнини черепа.

Всі описані заходи вписуються в концепцію «консервативного лікування, але в даній ситуації він не завжди виявляється ефективним. В такому випадку необхідно проведення операції. Зазвичай проводиться трепанація черепа, основне завдання якої — зниження внутрішньочерепного тиску. Така декомпресійна операція передбачає видалення кісткового клаптя. При цьому слід розуміти, набряк спинного або головного мозку — проблема дуже серйозна, лікування якого досить складне, оскільки в цій ситуації лікарю доводиться приймати рішення досить швидко, не допускаючи при цьому помилок.

У чому специфіка при лікуванні цитотоксичного набряку?

Хоча прояви даного виду набряку не відрізняється від інших видів, але лікування при ньому дещо відрізняється, оскільки саме захворювання має досить специфічні причини. У цьому випадку лікар намагається слідувати концепції Рознера, згідно з якою слід підтримувати артеріальну гіпертензію, для чого застосовується гіперволемія, інфузійна терапія і призначаються вазопресори.

Такий метод лікування показує гарні результати, якщо збережено механізм саморегуляції кровообігу мозку, не сталося ушкоджень ГЕБ, а гіпертензія при цьому не виходить за межі ауторегуляції у конкретного пацієнта. Як показує практика, в такому випадку черепно-мозкова травма легше протікає, ніж у тих випадках, коли пацієнти мають знижений або нормальний тиск.

Найбільш характерною рисою лікування цього виду набряку є застосування осмодіуретиків, наприклад — манітолу, який має властивість підвищувати осмолярність крові, завдяки чому виводиться зайва рідина з клітин мозку. У той же час при вазогенном набряку такий препарат призначати ризиковано, оскільки може спрацювати феномен «віддачі» (в даному випадку завдяки вільному проникненню через ГЕБ у тканини мозку манітолу значно підвищується внутрішньотканинною осмолярність, збільшується надходження рідини та набряк швидко наростає).

При такій формі хвороби застосовується барбітуровий наркоз, який дає можливість знизити мозкову діяльність і дає хороший протинабряковий ефект.

Відмінні риси лікування вазогенного набряку

У даному випадку концепція Рознера застосовуватися не може, а використовується майже протилежна їй концепція Лунда, яка передбачає використання вазоконстрикторів і гіповолемії, що дозволяє створити артеріальну гіпотензію. Особливістю терапії в даному випадку є застосування глюкокортикоїдів, завдяки яким зменшується проникність ГЕБ, що дає помітний позитивний ефект. При інших видах захворювання застосування таких препаратів найчастіше неефективно.

Які відмінності при набряку спинного мозку?

Загалом суть морфологічних і функціональних змін при набряку спинного мозку практично аналогічна змін у головному мозку. Причинами розвитку такого стану може бути травма (і наступна за нею гіпоксія), вторинні судинні порушення, запальні процеси. Найбільш помітною відмінністю є те, що клінічно дана проблема буде проявляти себе
Терапія при таких станах зазвичай переслідує завдання нормалізацію обсягу спинного мозку, для чого застосовуються препарати форсованого діурезу, які регулюють електролітний обмін. При цьому повинен постійно контролюватися водно-електролітний баланс. Осмотичні діуретики не використовуються із-за ефекту «віддачі».

Досить важливу роль у лікуванні відіграє глюкокортикоидная терапія, яка повинна стабілізувати клітинні мембрани, завдяки чому попереджається накопичення в травмованих тканинах катехоламінів. Застосовуються також мембранні протектори, які називають ноотропами.